lNS 最新指南解读 ：CVC 截断后 拔还是不拔？

腹腔封闭是指肾脏内置腹腔部分或完全阻碍，引致液体或药液的施打受阻或受限。腹腔封闭是长期才将腹腔最少见的非感染性并发病病变。遇到腹腔封闭怎么办？结合与此关的，一起来自学最新的 INS 指南畀荐的中所全身性闭环侦测器（CVAD）阻碍的施压保护措施。

与此关的分享

华某，男性，60 岁，肝癌多发转到。2016 年 12 同月 9 日上午，责任护士告知病变的颈内微血管才将管可能会煮沸了，拢吸无归来血，畀注有压力，已经用药物玉井去冲管过了，毫无作用。进去的死者家属告诉我：「昨晚煮沸得还很快，今天怎么就可能会煮沸了呢？」

经评核腹腔才将时间是 11 同月 23 日，已经才将了 16 天。拍照腹腔固定没有难题，12 同月 7 日才刚刚放过敷贴。见图 1。拍照劝告：12 同月 5 日开始用 20% 甘露醇 125 ml q12 h；12 同月 6 日本体糖类乳注射液（20%）250 ml qd。权衡为本品结晶阻碍腹腔。最后用 10 ml 容器拢吸有明显负压，畀注有畀进力，向病变及死者家属解释后予拔管。见图 2。

拔管后用容器畀注时，可见腹腔头端有血凝块露出来，见图 3；纵形剖开腹腔可执行，可见腹腔壁内写有血凝块。见图 4。但腹腔的外壁上没有嵌入血凝块。讫颈内微血管 B 超，未见微血管栓塞。

腹腔阻碍的多种类型

按腹腔阻碍或许分有栓塞性阻碍和非栓塞阻碍两类。栓塞性阻碍是由于各种或许引起的肝脏反流，如头痛、尿毒症等胸腔内压力增分界肝脏反流；无菌就此结束后封管手法不适当，使肝脏在管腔内过渡到血凝块或栓塞。

非栓塞性阻碍主要与腹腔歪曲、打折有关，更多的是与本品结晶、纤维蛋白沉积物、异物颗粒阻碍等有关。

按腹腔封闭总体统称不普遍化封闭和普遍化封闭。不普遍化封闭临床表现为无菌速度减慢，但是仍可无菌；普遍化封闭则表现为很难无菌，也很难拢归来血。

如何识别中所全身性闭环侦测器阻碍的迹象？

定期评核中所全身性闭环侦测器（CAVD）的利于性和实用性，界定为冲管时无畀进力且能归来拢到归来血。表列为 CAVD 阻碍的迹象：

1. 归来拢无归来血或或者归来血不畅。

2. 无菌时煮沸速减慢。

3. 未显影中所全身性闭环侦测器或经中所全身性闭环侦测器无菌。

4. 电子无菌侦测器多次发出阻碍日本气象厅。

5. 无菌部位出现变黑/外渗或溃疡/渗液。

探讨并评核确实带来腹腔阻碍的或许

1. 检查和是不是假定本体上飞轮或许，诸如腹腔部位穿孔过凸、腹腔歪曲/夹凸、密封或无菌接头阻碍。

2. 根据本品或氢氧化钠的多种类型、观察腹腔或无菌侦测器中所是不是有肉眼可见的结晶物、既往无菌速度和显影频率，不以为然是不是出现结晶。

3. 根据腹腔或附加侦测器中所肉眼可见的肝脏、未拢血、煮沸速较快等现象，不以为然是不是出现栓塞性阻碍。

4. 还有确实导致中所全身性闭环侦测器阻碍的实质上飞轮或许除此以外夹闭综合征、中所全身性闭环侦测器上皮细胞和腹腔关的的微血管栓塞。

愈演愈烈腹腔阻碍如何妥善处理？

标准

1. 根据对阻碍潜在或许进讫的评核结果，有营业执照的法理律师资格医师（LIP）的指以致于或 LIP 批准的研究工作方案，拒绝接受纤栓剂和丙二醇，以用于清除中所全身性闭环侦测器中所阻碍物。

2. 若腹腔未归来复利于，不应告知有营业执照的法理律师资格医师（LIP），并规避尽量的简而言之保护措施（诸如镅研究工作以找出腹腔尖端所在位置，或染色研究工作以评核腹腔血流）。在妥善处理中所全身性闭环侦测器阻碍时，规避挽救保护措施要比拔除腹腔更可取。

实施细则

1. 对于出现阻碍的中所全身性闭环侦测器，切勿放任不管；不可因为一个内腔利于，就对阻碍的中所全身性闭环侦测器另一腔内腔不予妥善处理。

2. 检查和无菌该系统（从给药侦测器到）后，对本体上飞轮或许进讫妥善处理（诸如腹腔歪曲或夹凸）。

3. 拍照病变病历，当不以为然带来阻碍的或许是本品结晶或糖类乳剂存留时，与医生和有营业执照的法理律师资格医师（LIP）携手进行尽量的施压保护措施。解决这类阻碍的工具是根据腹腔内腔的嵌入体积灌注的水的腹腔丙二醇，并使其在腹腔中所静置 20 至 60 分钟。

4. 拍照病变病历，当不以为然带来阻碍的或许是栓塞时，与医生和有营业执照的法理律师资格医师（LIP）携手进行尽量的施压保护措施。当不以为然愈演愈烈栓塞性阻碍时，可以使用纤栓剂。

5. 当向阻碍的中所全身性闭环侦测器内灌注纤栓剂或丙二醇时，避免摇动过猛，以增高内腔压力的确实性，因为这会导致腹腔过热，可用负压技术来增高腹腔过热的确实性，并去除管内液体，这样有利于丙二醇触及阻碍物。

6. 用尺寸 ≥ 10 mL 的容器来流入纤栓剂或丙二醇。

7. 在冲管前拢出并显影分解有机体。

8. 如果中所全身性闭环侦测器清洗保护措施并未以致于腹腔归来复利于，权衡简而言之保护措施，除此以外选用插手放射学；如果仍未利于，不应当权衡拔管。

9. 与有营业执照的法理律师资格医师（LIP）携手，崇劝告并进行诊断检测，以断定是愈演愈烈肾脏闭环侦测器上皮细胞还是愈演愈烈夹闭综合征，腓骨和第一肋骨沿腓骨下微血管对腹腔带来压迫。

10. 监测结果，除此以外导致中所全身性闭环侦测器阻碍的或许、妥善处理成功或惨败和所需的其他工具。发现阻碍实施中所全身性闭环侦测器阻碍持续性保护措施和施压保护措施的因素，畀讫尽量的策略，除此以外政策、程序、临床工作者教育和培训班。

如何增高腹腔阻碍的确实性？

通过表列工具，增高中所全身性闭环侦测器阻碍的确实性：

1. 使用尽量的冲管和封管工具。

2. 根据无针无菌接头的多种类型（即湍流、负压、衡压）按适当的顺序来夹凸小夹子及断开容器，以减少归来流至中所全身性闭环侦测器内腔的肝脏据统计。

3. 同时施打两种或两种以上的本品时，检查和本品是不是假定配伍禁忌，在不断定本品能否配伍时，不应当征询医生。

4. 若本品/氢氧化钠触及，找出结晶确实性极高的本品/氢氧化钠。其中所除此以外碱物（诸如苯妥英钠、地、更昔洛韦、阿昔洛韦、培南）酸物（诸如万古霉素、肠外营养液）；头孢曲松和酸钠；和肠外营养液中所钙和硒水平极高的营养素结晶。两次无菌之间用不则有防腐剂的 0.9% 氯化钠（USP）充分冲管，或更放另一腹腔，以此来增高确实性。

5. 在拒绝接受；还有肠外营养液时，识别糖类乳剂存留带来的阻碍腹腔的确实性。

肾脏闸口封闭专家共识

1. 腹腔尖端的所在位置适当。

2. 根据腹腔的多种类型和病变的舒适适当固定腹腔。

3. 本品联合施打时注意本品配伍禁忌。

4. 施打多种不同本品之间使用生理玉井或 5% 冲管。

5. 适当不应用 A-C-L 腹腔维护程序，选用正弦波式冲管和湍流封管。三向膀胱式腹腔并不需要生理玉井封管，前端侧边式腹腔并不需要药物玉井封管。血小板减少病病变、血友病及对药物过敏者，避免并不需要药物玉井封管。

6. 改变病变或嘱病变深呼吸，以试图解除腹腔阻碍。

7. 部分阻碍时可使用 10 ml 容器较快拢畀生理玉井显影腹腔。

8. 指导工作病变取恰当，避免打喷嚏、头痛、睡觉时摇动等增加胸腔压力的活动，告知病变若发现管内有归来血及时到医院妥善处理。

参考资料：

1. 宾夕法尼亚州微血管无菌护理该协会（INS）.《2016 版无菌病患实践标准》.

2. 钟华荪，李柳英.《微血管无菌病患护理学》. 当权者军医出版社.

3. 中所护在线. 肾脏闸口并发病病变的持续性和妥善处理-腹腔封闭.

编辑： 郑梦桔